Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca

PREMIO NAZIONALE DELLE ARTI
VI EDIZIONE a.a.2008/2009
MODULO DI ISCRIZIONE 	
Nome e Cognome

Data e luogo di nascita

Nazionalità e domicilio

Telefono abitazione

	Fax	e-mail	Cellulare 	
Elementi utili per la descrizione del programma o dell’opera con cui si partecipa al concorso

	
ISTITUZIONE DI APPARTENENZA
	
Corso accademico frequentato (denominazione e livello del corso)

	Annualità

Dichiaro di essere d’accordo con le norme del bando di concorso

Firma (di uno dei genitori se il concorrente è minorenne)

Timbro dell’istituzione di appartenenza e firma del Direttore

	

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati verranno utilizzati esclusivamente nell’ambito delle attività istituzionali del Premio Nazionale delle Arti, titolare del trattamento. All’interessato competono i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Il dichiarante è penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti sulla base di dichiarazione non veritiera mendace (art. 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445).

Luogo e data										Firma