Mod Y1                                                                                                       			Allegato C1

MINISTERO DELL'ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA

DOMANDA DI TRASFERIMENTO PER IL PERSONALE DOCENTE
DEI CONSERVATORI E DELLE ACCADEMIE
Anno Accademico 2009/2010

Protocollo:   __________________________  (Riservato all'Istituzione)

SEZIONE A - DATI IDENTIFICATIVI DELL'ASPIRANTE

Situazione anagrafica
Cognome di nascita ______________________________	Residenza attuale	
Nome _________________________________________	Via _____________________________________________	
Sesso    M l   F l	c.a.p. ___________________________________________	
Data di nascita __________________________________	Comune ________________________________________	
Comune di nascita _______________________________	Provincia ________________________________________	
Provincia di nascita ______________________________	Telefono ________________________________________	
Nazionalità _____________________________________	Email ___________________________________________	
Codice fiscale __________________________________		

Situazione di ruolo

Insegnamento di titolarità	_________________________________________________________	

Istituzione di titolarità	_________________________________________________________	

Istituzione di servizio	_________________________________________________________	

SEZIONE B - TABELLA DI VALUTAZIONE
Anzianità di servizio
1 Anzianità di servizio comunque prestato successivamente alla decorrenza giuridica della nomina nel ruolo di appartenenza (lettera a - punto 1 allegato A)
	anni _____	
2 Numero complessivo di anni di servizio pre-ruolo prestato nelle accademie di belle arti , nei conservatori e negli istituti musicali pareggiati in relazione al corrispondente ruolo di appartenenza (lettera b - punto 1 allegato A)
	anni _____	
 3 Numero complessivo di anni di servizio pre-ruolo o di ruolo diverso da quello di attuale titolarità prestati nelle accademie , nei conservatori e negli istituti musicali pareggiati nonché in ruoli diversi da quello di appartenenza (lettera c - punto 1 allegato A)	
	ruolo  ____ preruolo ____	
4 Numero complessivo di anni di servizio pre-ruolo o di ruolo prestati in altro ordine di scuola (lettera f - punto 1 allegato A)
	ruolo  ____ preruolo ____	
5 Anzianità di servizio di ruolo (almeno 3 anni) prestato senza soluzione di continuità nell'istituzione di attuale titolarità (lettera d - punto 1 allegato A)
	anni ____	
6 Anzianità di servizio di ruolo (almeno 3 anni) prestato senza soluzione di continuità nell'insegnamento di attuale titolarità (lettera e - punto 1 allegato A)	anni ____	

Esigenze di famiglia

7 Ricongiungimento al coniuge o ai figli nella provincia (lettera a - punto 2 allegato A)
	_________	
8 Provincia dove possono essere assistiti i figli minorati, ovvero coniuge inabile (lettera d - punto 2 allegato A)
	_________	
9 Numero dei figli che non abbiano compiuto sei anni di età (lettera b - punto 2 allegato A)
	_________	
10 Numero dei figli di età superiore ai sei anni, ma non superiore ai diciotto (lettera c - punto 2 allegato A)
	_________	
11 Provincia dove ha sede il luogo di cura o di assistenza di parenti e affini fino al terzo grado (diversi dai figli e dal coniuge) art. 33 della L. 104/ 92 (lettera e - punto 2 allegato A)
	_________	

Titoli generali
12 Numero di promozioni di merito distinto (lettera a - punto 3 allegato A)
	___	
13 Numero di inclusioni in graduatorie di merito di pubblici concorsi per esami, o esami e titoli, per l'accesso al ruolo di  appartenenza o a ruoli di livello pari o superiore a quello di appartenenza (lettera b - punto 3 allegato A)
	___	
14 Numero diplomi di Accademia di belle arti, di Conservatorio di musica, di Accademia di arte drammatica e danza,  nonché diplomi di specializzazione conseguiti nell’Accademia Nazionale di Santa Cecilia (lettera c - punto 3 allegato A)
	___	
15 Numero dei titoli universitari di laurea, di specializzazione e di dottorato di ricerca (lettera d - punto 3 allegato A)
	___	
16 Numero dei corsi di perfezionamento rilasciati da Università di durata almeno annuale (lettera e - punto 3 allegato A)	___	

SEZIONE C - ALTRE INDICAZIONI
Precedenza per il rientro nell'istituzione di ex titolarità
17 Istituzione da cui l'aspirante è stato trasferito perché perdente posto negli anni precedenti l’a.a.2009/2010	______________	

Precedenze
18 Il docente usufruisce della precedenza prevista per i non vedenti (art. 483 D. L.vo 297/ 94)?
	Si l   No l	
19 Il docente usufruisce della precedenza prevista dall'art. 21, comma 2, L.104/ 92 o prevista per i docenti emodializzati, art. 61, L.270/ 82?
		Si l   No l	
20  Provincia in cui l’aspirante essendo domiciliato con il portatore di handicap (figlio anche in affidamento e coniuge ai sensi dell'art. 33  della L.104/ 92) usufruisce della precedenza prevista dall'art. 8 del C. C. N. D. sulla mobilità 	________________	

21 Provincia, limitrofa a quella prevista dalla casella 20, in cui l'aspirante usufruisce della precedenza
	_________________	
22 Provincia in cui l'aspirante, portatore di handicap in situazione di gravità, intende usufruire della precedenza	_________________	
23 Il docente usufruisce della precedenza perché coniuge convivente di personale militare o perché percepisce indennità di pubblica sicurezza?					Si l   No l	

SEZIONE D - DOCUMENTI ALLEGATI
Allegati
 nº Allegati
1.	
_____________________________________________________________________________________________________	
2.	
_____________________________________________________________________________________________________	
3.	
_____________________________________________________________________________________________________	
4.	
_____________________________________________________________________________________________________	
5.	
_____________________________________________________________________________________________________	
		
	_____________________________________________________________________________________________________	
	
_____________________________________________________________________________________________________	

SEZIONE E - PREFERENZE
Sedi di preferenza
1.	
_____________________________________________________________________________________________________	
2.	
_____________________________________________________________________________________________________	
3.	
_____________________________________________________________________________________________________	
4.	
_____________________________________________________________________________________________________	
5.	
_____________________________________________________________________________________________________	
6.	
_____________________________________________________________________________________________________	
7.	
_____________________________________________________________________________________________________	
8.	
_____________________________________________________________________________________________________	
9.	
_____________________________________________________________________________________________________	
10.	
_____________________________________________________________________________________________________	

data                                                                      			 firma __________________________________

SEZIONE E - PREFERENZE
 Eventuali altre sedi di preferenza

11.	_________________________________________	36.	_________________________________________	
12.	_________________________________________	37.	_________________________________________	
13.	
	38.	
	
14.	_________________________________________	39.	_________________________________________	
15.	_________________________________________	40.	_________________________________________	
16.	_______________________________________	41.	_________________________________________	
17.	_________________________________________	42.	_________________________________________	
18.	________________________________________	43.	_________________________________________	
19.	_________________________________________	44.	_________________________________________	
20.	_________________________________________	45.	_________________________________________	
21.	_________________________________________	46.	_________________________________________	
22.	_________________________________________	47.	_________________________________________	
23.	_________________________________________	48.	________________________________________	
24.	_________________________________________	49.	_________________________________________	
25.	_________________________________________	50.	_________________________________________	
26.	_________________________________________	51.	_________________________________________	
27.	_________________________________________	52.	_______________________________________	
28.	_________________________________________	53.	_________________________________________	

29.	_________________________________________	54.	_______________________________________	
30.	_________________________________________	55.	_________________________________________	
31.	________________________________________	56.	_________________________________________	
32.	_________________________________________	57.	_________________________________________	
33.	________________________________________	58.	_________________________________________	
34.	_________________________________________	59.	_________________________________________	
35.	_________________________________________	60.	_________________________________________	

data                                                                      			 firma __________________________________