MINISTERO DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA
ALTA FORMAZIONE ARTISTICA E MUSICALE
Conservatorio Statale di Musica “Lorenzo Perosi” – Campobasso
Viale Principe di Piemonte, 2/A – Tel. 0874 90041 - 0874 90042 –  Fax 0874 411377
Sito Internet: www.conservatorioperosi.it – Email: info@conservatorioperosi.it
Codice Fiscale: 80008630701
Al DIRETTORE
Conservatorio “Lorenzo Perosi”
Viale Principe di Piemonte, 2/A
86100 Campobasso

FAX: 0874.411377

MODULO DI ISCRIZIONE – PNA PERCUSSIONI – SOLISTA
Cognome e nome                                                                                                                                                         
Data e luogo di nascita
Nazionalità e domicilio
Telefono abitazione                                Cellulare                         Fax  
E-mail :
Istituzione di appartenenza:
Corso frequentato (denominazione e livello del corso):
Annualità:
PROGRAMMA MUSICALE:
PROVA ELIMINATORIA 

PROVA FINALE 

Il Sottoscritto dichiara che si avvarrà di un proprio pianista accompagnatore, di cui si riportano i dati:
Cognome e nome                                                                                                                                                         
Data e luogo di nascita
Nazionalità e domicilio
Il Sottoscritto dichiara di aver preso attenta visione e di accettare il regolamento

Firma (di uno dei genitori se il concorrente è minorenne)_________________________

Timbro dell’Istituzione di appartenenza

                                                                      Firma del Direttore:…………………………………                                  

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati verranno utilizzati esclusivamente nell’ambito delle attività istituzionali del Premio Nazionale delle Arti, dal Conservatorio di Torino, titolare del trattamento. All’interessato competono i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Il dichiarante è penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti sulla base di dichiarazione non veritiera mendace (art. 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445).

MODELLO LIBERATORIA

Per minorenni (da compilare anche per il pianista accompagnatore) 

Io sottoscritt_____________________________________________________________________________
Genitore di______________________________________________________________________________
Residente a______________________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita_____________________________________________________________________
Codice fiscale____________________________________________________________________________

autorizzo

il Conservatorio “Lorenzo Perosi” di Campobasso ad effettuare, con qualsivoglia mezzo tecnico o tipologia di registrazione e trasmissione esistente o di futura invenzione, riprese e registrazioni televisive e/o fotografiche che utilizzino, parzialmente o totalmente, la immagine o l’intervento del proprio figlio/a in occasione della Manifestazione 

PREMIO NAZIONALE ARTI 2011/2012 – SEZIONE PERCUSSIONI

in qualsiasi forma e modo, senza limitazioni di spazio, tempo, duplicazioni o passaggi nell’ambito della  propria attività di diffusione dell’immagine del Conservatorio stesso, realizzata con mezzi e persone interni o di diversa origine. Le stesse riprese, con o senza interventi di successivo montaggio o adattamento non danno e non daranno in futuro alcun diritto ad ottenere qualsivoglia compenso o rimborso per l’utilizzo dell’immagine o della prestazione, a qualsiasi titolo.
Si allega documento d’identità. 

Campobasso,

firma leggibile

MODELLO LIBERATORIA

Per maggiorenni (da compilare anche per il pianista accompagnatore) 

Io sottoscritt_____________________________________________________________________________
Residente a______________________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita_____________________________________________________________________
Codice fiscale____________________________________________________________________________
Studente iscritto presso____________________________________________________________________
con la firma del presente modulo autorizzo il Conservatorio “Lorenzo Perosi” di Campobasso ad effettuare, con qualsivoglia mezzo tecnico o tipologia di registrazione e trasmissione esistente o di futura invenzione, riprese e registrazioni televisive e/o fotografiche che utilizzino, parzialmente o totalmente, la mia immagine o il mio intervento in occasione della Manifestazione

PREMIO NAZIONALE ARTI 2011/2012 – SEZIONE PERCUSSIONI

in qualsiasi forma e modo, senza limitazioni di spazio, tempo, duplicazioni o passaggi nell’ambito della  propria attività di diffusione dell’immagine del Conservatorio stesso, realizzata con mezzi e persone interni o di diversa origine. Le stesse riprese, con o senza interventi di successivo montaggio o adattamento non danno e non daranno in futuro alcun diritto ad ottenere qualsivoglia compenso o rimborso per l’utilizzo dell’immagine o della prestazione, a qualsiasi titolo.
Si allega documento d’identità. 

Campobasso,

firma leggibile